La douleur (2) : Fonctionnement et dysfonctionnements

• Les nocicepteurs sont des capteurs sensibles à différents stimuli : physiques, chimiques ou thermiques.
• Ces nocicepteurs détectent un signal d'alerte et le transmettent au cerveau via nerfs et moëlle épinière.
• La moëlle épinière est capable de réagir de façon réflexe aux signaux nociceptifs (ex : en retirant la main posée sur une surface chaude)
• Le cerveau interprète (de façon inconsciente) l'ensemble des messages et leur donne +/- d'importance. Si le signal d'alerte est interprété comme crédible, une douleur est créée.

La douleur aiguë signale un danger. On peut comparer le nocicepteur à un détecteur incendie.

=> Il détecte la fumée et l'alarme se déclenche de façon réflexe.

Mais le seuil de sensibilité de l'alarme est déterminée par le cerveau.

Le cerveau définit à partir de quel niveau de nociception (ou de « fumée ») le danger est réel et quelle est la réaction à tenir pour chaque situation :

=> à partir de quelle quantité de nociception/fumée faut-il déclencher une douleur/alarme ?

=> faut-il utiliser un extincteur (gros incendie=gros problème) ou juste ouvrir la fenêtre (un peu de fumée=rien de grave) ?

La réaction a pour but de faire cesser l'exposition au stimulus et retrouver ainsi l'état de base.

Pourtant, parfois, la douleur devient chronique. Ce passage à la chronicité résulte d'une interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux [1; 2 ; 3 ; 4 ; 5].

Dans le cadre de douleurs chroniques, il n'est pas rare de retrouver une inadéquation entre le stimulus initial (par exemple : se pencher vers l'avant) et la réponse (une douleur lombaire intense).

=> l'alarme est trop sensible ou la réponse disproportionnée.

Pourquoi ressentir des douleurs s'il n'y a pas/plus de problème physique ?

Lorsque vous augmentez votre activité physique, lorsque la période de travail est plus lourde ou simplement lorsque vous êtes plus stressé, vous pouvez ressentir une raideur, une tension diffuse ou localisée en point précis. Ces sensations sont tout à fait normales.

Nous l'avons vu dans la première partie, l'organisme réagit face aux nouvelles contraintes qui lui sont imposées et va s'adapter. Les douleurs vont disparaître progressivement.

Ce qui détermine réellement la persistance de ces douleurs ou zones d'inconfort, c'est la façon dont on réagit face à ces sensations.

=> éviter la kinésiphobie ou « peur du mouvement »

Lorsqu'on se fait mal, le 1er réflexe pour se protéger est d'éviter de bouger la zone concernée. C'est un réflexe salutaire. Effectivement, juste après une blessure (traumatisme, lumbago...), il est utile de se mettre au repos afin d'éviter d'aggraver la lésion.

Pour autant, dès que possible, il faut se remettre en mouvement (progressivement).

Si la majorité des gens le fait naturellement, une petite partie garde une appréhension à bouger.

Cette peur du mouvement, consciente ou non, favorise la chronicité des douleurs.

Le cerveau a enregistré (de façon inconsciente)  « mouvement = douleur », même si la lésion initiale (articulation, muscle...) a cicatrisé.

=> il y a un dysfonctionnement entre le stimulus (capteurs du mouvement activés) et l'analyse (douleur en l'absence de lésion)

=> Elever son seuil de sensibilité

Rappel : La douleur se déclenche quand le seuil d'alerte est dépassé, quand la « coupe est pleine ».

Notons également que la sensibilité des nocicepteurs varie dans le temps et d'un individu à l'autre.

Plusieurs facteurs font varier le seuil de sensibilité à la douleur :

• les lésions tissulaires (arthrose, tendinopathie, lésions musculaires...)

• les déficits physiques (manque de force, d'endurance, d'équilibre, de souplesse...)

• le mode de vie (sommeil, alimentation, surpoids, activité physique...)

• l'état psychologique/émotionnel (stress, anxiété, dépression, catastrophisme...)

• l'état social (satisfaction/souffrance professionnelle, précarité, entourage...)

• les habitudes de mouvement (kinésiophobie/sur-entraînement sportif...)

• les croyances néfastes (« vertèbre déplacée », mouvement interdit...)

• les stratégies d'adaptation face à la douleur (ne pas écouter la douleur/trop s'écouter)

=> Afin d'avoir moins mal (ou moins souvent), il est possible d'intervenir sur ces différents facteurs

=> Améliorer son hygiène de vie (alimentation, sommeil...), reprendre confiance dans ses capacités de mouvement mais aussi soigner les réelles lésions corporelles vont permettre de diminuer les douleurs.

Par ailleurs, il est possible d'augmenter sa tolérance à la douleur.

=> On parle de « désensibilisation » du système nerveux.

Pour certaines personnes, la réalisation de techniques douloureuses (massages profonds ou ondes de choc par ex.) induisent une analgésie endogène.

=>Après avoir subit de façon volontaire une douleur intense, la douleur initiale est atténuée.

Certains préjugés entretiennent les douleurs alors qu'une meilleure compréhension diminue le problème [6 ; 7]

=> Lorsqu'on imagine avoir quelque chose de déplacé, lorsqu'on nous explique que notre posture est mauvaise ou que nos articulations ou muscles ne fonctionnent pas bien, la douleur tend à s'amplifier et persister. Pour d'infos sur la posture cliquez ici

=> Incriminer une structure anatomique, un geste prétendu mauvais ou une asymétrie posturale à tendance à augmenter l'anxiété du patient et pérenniser les douleurs.

La prise en charge des douleurs chroniques se fait généralement sur une période longue.

Le patient est dans une situation compliquée où stress, peurs et croyances délétères entretiennent les douleurs. Il n'est pas facile de lutter contre la kinésiophobie ou les idées reçues ancrées depuis  plusieurs années.

Le traitement kiné/ostéo de la douleur doit néanmoins intervenir sur ces différents facteurs. On y retrouve une part manuelle (amélioration des lésions objectives, remise en mouvement, détente générale) mais aussi une part importante d'explications théoriques (lutte contre les idées fausses, explication du phénomène de kinésiophobie, conseils d'hygiène de vie...)

La prise en charge doit être active et rassurante :

=> le patient ne doit pas subir mais être le moteur de sa rééducation [8]

=> Rappelez-vous :

• vous pouvez influer sur différents facteurs et augmenter votre seuil de sensibilité

• sur du long terme, s'arrêter de bouger est rarement la chose à faire.

=> Il s'agit de se rendre compte que certains mouvements ne font pas mal.

Ou du moins prendre conscience que l'activité n'aggrave pas le vécu douloureux.

Facile à dire, difficile à faire. Ces appréhensions sont souvent fermement ancrées chez le patient. La remise en mouvement doit être progressive et nécessite que le patient ré-interprète les signaux.

Quelques pistes :

=> Si besoin, faites vous aider d'un professionnel pour reprendre confiance dans vos possibilités

=>Travail musculaire, mouvement ou même courbatures ne veulent pas dire danger.

=> Prenez votre temps, augmentez progressivement votre activité afin de ne pas brûler les étapes.

=> Pour les cas les plus complexes (kinésiophobie importante, image corporelle perturbée...)  Moseley et Al. proposent un schèma de traitement en se basant sur la neurophysiologie [9] :

A la manière du bouton « Reset » de nos outils technologiques, il s'agit de remettre à zéro les informations du cerveau sur le mouvement.

On ré-informe le système nerveux par une analyse consciente (observation, analyse des sensations, verbalisation...)

La progression peut se résumer ainsi :

• observer un mouvement réalisé par quelqu'un d'autre

• analyser la situation (localisation des membres dans l'espace, compréhension anatomique...)

• analyser les sensations personnelles (contact avec le sol, contact des vêtements...)

• imaginer le mouvement

• réaliser un geste simple (une articulation et un mouvement)

• réaliser des gestes plus complexes (plusieurs articulations et mouvements en même temps)

• reprendre une activité fonctionnelle (travail, marche, sport...)

Pour en savoir plus, voici quelques schèmas et un exemple (en français!)

[1] Katz J et al. Transition from acute to chronic postsurgical pain: risk factors and protective factors. Expert Rev Neurother. 2009

[2] Voscopoulos C, Lema M. When does acute pain become chronic? Br J Anaesth. 2010 Dec; 105

[3] Mifflin KA et Kerr BJ. The transition from acute to chronic pain: understanding how different biological systems interact. Can J Anaesth. 2014 Feb; 61(2):112-22.

[4] Hashmi JA et al. Shape shifting pain: chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits. Brain. 2013 Sep; 136(Pt 9):2751-68.

[5] Kamper SJ et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low backpain. Cochrane Database Syst. Rev. 2014 Sep 2 ; (9)  

[6] Louw A. et al. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehab. 2011 Dec;92(12):2041-56.

[7] Bodes Pardo G. et al. Pain Neurophysiology Education and Therapeutic Exercise for Patients With Chronic Low Back Pain: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. Arch. Phys. Med. Rehab. 2018 Feb ; 99(2):338-347

[8] Jackson T. et al. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain. 2014 Aug; 15(8):800-14.

[9] Moseley, G. et al. The Graded Motor Imagery Handbook. 2012. Adelaide: Noigroup Publications.